住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)教學查房指南 （2021 年版）

時間：2023-11-30 10:15:52 來源： 瀏覽：6408次

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)教學查房指南（2021 年版）

教學查房是由指導(dǎo)醫(yī)師組織,， 圍繞真實患者的臨床診 療， 以培養(yǎng)住院醫(yī)師臨床診治,、臨床思維,、職業(yè)素養(yǎng)等勝

任力為目標的綜合性實踐教學活動。

1  目的

通過教學互動,，對患者的臨床診治過程進行剖析與學 習,，貫徹 “ 以患者為中心” 的醫(yī)療服務(wù)*理念，培養(yǎng)住院醫(yī)

師的核心勝任力,。培養(yǎng)目標包括：

（1）概括疾病特征并提出診療原則,；

（2）展示床旁診查及醫(yī)患溝通技能,；

（3）分析臨床診斷與治療決策思路；

（4）提出臨床問題并開展自主學習,；

（5）體現(xiàn)人文關(guān)懷與職業(yè)素養(yǎng)要素,。

2  形式

教學查房是以真實患者臨床診療過程為教學內(nèi)容，指 導(dǎo)醫(yī)師,、住院醫(yī)師,、患者三方共同參與教學互動， 以住院 醫(yī)師先展示,、指導(dǎo)醫(yī)師啟發(fā)與指導(dǎo),、全程探討并學習的形

式進行。

3  組織安排

教學查房應(yīng)由各輪轉(zhuǎn)科室安排,，指導(dǎo)醫(yī)師組織實施,。從

以下主要環(huán)節(jié)做好組織安排：按照培訓(xùn)細則要求，明確本專業(yè)各病種學習的要求,；制訂教學查房計劃,；確定參與人員、 頻次及時間安排（至少每兩周 1 次）,；開展對教學查房的評價與督導(dǎo)管理,。

4  準備工作

4.1  病例選擇

（1）應(yīng)選擇本專業(yè)培訓(xùn)細則要求掌握的常見病、多發(fā) 病,，也可選擇有教學價值的少見病或罕見病,，但原則上應(yīng)選擇診斷已明確的病例。

（2）所選擇的病例應(yīng)由參加查房的住院醫(yī)師主管,。

（3）所選擇的病例應(yīng)病史清晰,、病情典型、體征明顯,、 輔助檢查資料完整,，在診斷、鑒別診斷和診治過程存在需

要分析與思考的環(huán)節(jié),。

（4）所選擇的患者病情相對穩(wěn)定,，易于配合。

（5）應(yīng)提前與患者做好溝通并取得知情同意,。

4.2  指導(dǎo)醫(yī)師的準備

（1）確定教學查房病例后,，親自查看患者，仔細查閱 病歷,，掌握全部臨床信息,，并與病歷內(nèi)容進行比對，發(fā)現(xiàn)

文書記錄存在的問題。

（2）圍繞患者目前存在的臨床問題,，確定本次教學查 房具體的教學目標,、需要住院醫(yī)師拓展的知識點， 以及教

學過程中的重點和難點,。

（3）根據(jù)本次教學查房的教學目標,，設(shè)計討論的重點 問題，并準備相關(guān)的臨床和教學資料,，包括參考文獻,、研

究數(shù)據(jù)或循證指南等。

（4） 在教學查房前應(yīng)與主管住院醫(yī)師進行充分地交 流,，包括病例資料的準備,、準備討論的主要問題、其他住院醫(yī)師的分工,、教學查房的整體安排等,。

（5）建議撰寫教學查房教案，梳理思路,，內(nèi)容包括教 學對象、教學目標,、病例總結(jié),、查房流程，教學要求,、 時 間安排,、主要討論問題,、教學重點和難點,、 自學問題,、參考文獻等內(nèi)容。

（6）建議根據(jù)教學設(shè)計制作課件,，配合教學討論,，呈 現(xiàn)臨床資料和教學信息,，如病例總結(jié)、輔助檢查信息,、思 維導(dǎo)圖,、影像圖片、知識精要、 圖片表格,、英語詞匯,、參考資料、 自學問題等,，但幻燈片數(shù)量不宜太多,。

4.3  住院醫(yī)師的準備

（1）主管住院醫(yī)師負責準備完整翔實的病歷資料，包 括病史,、體格檢查,、輔助檢查、入院后的病情變化,、診療 過程及預(yù)后評估等,。參與教學查房的其他住院醫(yī)師亦應(yīng)了解相應(yīng)情況,。

（2）住院醫(yī)師應(yīng)對教學查房病例進行認真分析，總結(jié) 病例特點,、提出初步診斷、鑒別診斷,、下一步檢查方案及其依據(jù)、處理原則和治療計劃,。

（3）了解患者入院后至實施本次教學查房前的病情變 化，可提前準備好教學查房過程中需要討論的問題,，進行文獻檢索和閱讀，并思考初步解決方案,。

4.4  其他準備

（1）保持病房內(nèi)一定的私密性,，避免無關(guān)人員在場。

（2）應(yīng)提前準備相應(yīng)的教學設(shè)備,，如幻燈與影像資料 播放設(shè)備、黑（白）板,、必要的教具和模型等。如有條件,， 可在示教室內(nèi)接入電子病歷等信息系統(tǒng),， 以便實時查閱臨床資料。

（3）部分學科需要特殊的檢查設(shè)施,，也可請患者在特定檢查室完成病史采集或體格檢查過程,。

（4）準備好醫(yī)用推車，車上應(yīng)備有消毒液,、消毒物品,、 手套、壓舌板,、手電筒,、血壓計、聽診器,、叩診錘,、皮尺、醫(yī)療廢物盤等,。

5  實施

5.1  教學查房實施的總體介紹

教學查房實施過程分為三個階段,，分別在“ 示教室－床 旁－示教室” 完成， 即“ 教學查房三部曲”  ,，原則上時間控制在 60 ～ 90 分鐘,。

（1）查房準備階段（示教室），5 ～ 10 分鐘,。

（2）臨床信息采集階段（床旁），15 ～ 20 分鐘,，主要包括病情信息收集,、體格檢查指導(dǎo)與醫(yī)患交流。

（3）病例討論階段（示教室）,，40 ～ 60 分鐘,，主要包括病例討論與教學總結(jié)。

5.2  教學查房實施過程

5.2.1  查房準備階段（示教室）

（1）教學查房參與成員相互介紹,。

（2）介紹教學查房患者的基本信息與教學目標,。

（3）宣布本次教學查房過程中的注意事項：①整個教 學查房的流程與大致時間分配； ②查房中住院醫(yī)師角色分 配,；③參與病例討論的發(fā)言規(guī)則（也可在討論環(huán)節(jié)前宣布）,； ④查房中關(guān)注院感防護要求、進出病房與站位要求,， 醫(yī)患

溝通,、人文關(guān)懷與隱私保護等。

5.2.2  臨床信息采集階段（床旁）

（1）查房床旁站位：站位要服從環(huán)境條件、病床設(shè)置,、患者情況的實際狀態(tài),。

（2）住院醫(yī)師脫稿匯報病史：匯報一般建議控制在 5 ~6 分鐘以內(nèi)。特殊情況下可以在示教室完成,。

（3）病史信息核實與補充：指導(dǎo)醫(yī)師在聽取住院醫(yī)師 匯報同時,，應(yīng)關(guān)注信息的遺漏、錯誤或矛盾的內(nèi)容,。 然后 通過補充問診的方式與患者核實,，糾正這些信息，并示范問診技巧,，也為后續(xù)病例討論做好信息準確性的鋪墊。

注意事項： 此環(huán)節(jié)指導(dǎo)醫(yī)師需要示范問診技巧,，也可 先讓其他住院醫(yī)師詢問,，指導(dǎo)醫(yī)師再作補充,。 為了提高效 率，病歷審閱應(yīng)在教學查房實施前完成,，床旁查房時通過病史核實,，有目的地向住院醫(yī)師示范，起到教學效果,。

（4）體格檢查實施與示范： 目標是為了考察住院醫(yī)師 通過體格檢查針對性地發(fā)現(xiàn)陽性體征和有意義的陰性體征 的技巧與思路,。住院醫(yī)師和指導(dǎo)醫(yī)師體格檢查時一般應(yīng)在 患者的右側(cè)進行。指導(dǎo)醫(yī)師和其他住院醫(yī)師應(yīng)仔細觀察體 格檢查過程,，發(fā)現(xiàn)有無步驟遺漏或手法錯誤等,。體格檢查完成后，實施操作的住院醫(yī)師匯報體格檢查發(fā)現(xiàn),。 隨后,，指導(dǎo)醫(yī)師可親自示范有遺漏或手法錯誤的體格檢查環(huán)節(jié)，并強調(diào)住院醫(yī)師仔細觀察,。

注意事項：體格檢查過程中指導(dǎo)醫(yī)師要隨時觀察患者 的感受和隱私保護,。 如患者感到不適，指導(dǎo)醫(yī)師可以隨時 終止操作,，但不宜在床旁直接指出住院醫(yī)師的操作錯誤,，建議在示教室里進行反饋或探討,。

（5）床旁查房的收尾：指導(dǎo)醫(yī)師應(yīng)對病史匯報與體格 檢查環(huán)節(jié)進行扼要地總結(jié)，在與患者交流中示范醫(yī)患溝通,、人文關(guān)懷,、健康宣教及 “ 以患者為中心” 的決策技巧。

5.2.3  病例討論階段（示教室）

（1）對床旁查房過程總結(jié)：指導(dǎo)醫(yī)師對于病史匯報,、 問診與查體過程進行點評與反饋,。 同時，指出病歷文書與 查房收集信息之間的矛盾或遺漏之處,，提出對病歷文書內(nèi) 容的改進建議,，強調(diào)提升病歷內(nèi)涵的書寫方法等（參考住院病歷書寫指導(dǎo)教學指南）。

（2）安排住院醫(yī)師對病例特點歸納與總結(jié),。 

（3）討論并提出診斷假設(shè)與輔助檢查思路,。 

（4）分析與解讀輔助檢查結(jié)果并確立診斷。

（5）討論并制訂具體的診療方案,。

注意事項：指導(dǎo)醫(yī)師需要引導(dǎo)住院醫(yī)師應(yīng)用循證醫(yī)學 觀點,、“ 以患者為中心” 的理念，學習如何權(quán)衡利弊做出決策,。

（6）對教學查房整個過程進行總結(jié),，提出課后學習問題并提供學習參考資料。

（7）教學查房討論中的注意事項：①整個討論過程中,， 應(yīng)鼓勵住院醫(yī)師充分發(fā)表觀點,、相互提問與補充、促進達 成共識,。 ②指導(dǎo)醫(yī)師要注意調(diào)動住院醫(yī)師積極參與討論,， 同時也要適時引導(dǎo)討論回歸主題，完成對預(yù)先設(shè)定教學目 標的學習,。 ③利用好幻燈片,，主要起到信息提示作用，也 可與板書結(jié)合,， 引導(dǎo)病例討論，但切忌簡單做成小講課課 件的知識呈現(xiàn)形式,。 ④注意融入課程思政內(nèi)容,。 ⑤合理對 住院醫(yī)師開展分層教學，一般可讓低年資住院醫(yī)師負責臨 床信息采集,、 歸納總結(jié),、提出初步鑒別診斷分析， 中高年資住院醫(yī)師負責補充診斷分析,、提出具體治療計劃等,。

6  其他說明

6.1  各專業(yè)的教學查房參照本指南,，結(jié)合本專業(yè)特點實 施。

6.2  本指南為對住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)教學查房要達到的 基本要求,，對于具體查房形式的細節(jié),，各基地可以根據(jù)自 身條件和特點進行調(diào)整安排，但必須涵蓋基本要求的內(nèi)涵,。

7  附件

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)教學查房考核評分表（督導(dǎo)專家/同行評議使用）

附件：

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)教學查房考核評分表（督導(dǎo)專家/同行評議使用）

培訓(xùn)基地：                              專業(yè)基地/科室：指導(dǎo)醫(yī)師：              

主管住院醫(yī)師：              住培第一年  □住培第二年  □住培第三年

教學查房主題：   患者病歷號：                            疾病名稱：




考核 項目	內(nèi)容要求	滿 分	得 分	扣分 原因
查房 準備 （20 分）	1.指導(dǎo)醫(yī)師準備充分：資質(zhì)符合要求,；教學查房所需教學資料準備充分，將 患者信息提前提供給住院醫(yī)師	6
	2.教學目標明確,，表達規(guī)范,，教學查房時間分配合理，明確重點和難點	6
	3.選擇的病例適合,，與患者提前交流,，并取得患者及家屬知情同意	4
	4.教學查房的環(huán)境及設(shè)施符合要求，查體所需物品齊備	4
查房 實施 （50 分）	1.示教室中指導(dǎo)醫(yī)師與住院醫(yī)師相互介紹,，指導(dǎo)醫(yī)師交代教學查房的目標,、 流程和時間安排、要求與注意事項	5
	2.主管住院醫(yī)師脫稿匯報病例,， 內(nèi)容全面,、條理清晰、重點突出,；指導(dǎo)醫(yī)師 床旁核實病史	5
	3. 提出明確的體格檢查要求,，指導(dǎo)醫(yī)師認真觀察住院醫(yī)師實施過程并示范	5
	4. 返回示教室，總結(jié)反饋床旁診療過程,，指導(dǎo)病歷文書規(guī)范書寫,，并引導(dǎo)住 院醫(yī)師總結(jié)病例特點	5
	5. 熟練地引導(dǎo)住院醫(yī)師進行診斷與鑒別診斷的分析與討論，做出診斷并列出 診斷依據(jù)	5




	6. 結(jié)合鑒別診斷過程,，指導(dǎo)住院醫(yī)師分析解讀輔助檢查結(jié)果,，討論診斷思路	10
	7. 充分討論并引導(dǎo)住院醫(yī)師制訂具體的診療方案，體現(xiàn)循證醫(yī)學及 “ 以患者 為中心”理念	5
	8. 理論聯(lián)系實際病例,，分析解釋難點問題,，介紹醫(yī)學新進展	5
	9. 指導(dǎo)醫(yī)師總結(jié)與點評，回顧教學目標的達成,，提出課后學習問題,，提供學 習資料及參考文獻	5
查房 技能 （16 分）	1. 概念準確，邏輯性強,，重點突出,，難點講透，時間安排合理,，教學應(yīng)變能 力強	4
	2.能理論聯(lián)系實際病例,，分層次地引導(dǎo)住院醫(yī)師開展查房與討論,，適時歸納 與總結(jié)	4
	3. 始終圍繞教學查房病例開展教學與指導(dǎo)，培養(yǎng)住院醫(yī)師信息收集與診斷決 策的臨床技能（如果做成知識性小講課,，本項不得分）	4
	4.合理應(yīng)用白板和（或）多媒體教具,，符合教學要求；教學中語言生動,、專 業(yè),、規(guī)范，合理教授專業(yè)英語詞匯	4
總體 印象 （14 分）	1.教學目標明確,，實施過程符合規(guī)范,， 能充分體現(xiàn)對住院醫(yī)師臨床能力的培 養(yǎng)，符合培訓(xùn)細則要求	4
	2.貫徹立德樹人的教學理念,，體現(xiàn)思政融合教育,，突出 “ 以患者為中心”，注 重傳授醫(yī)患溝通方法,，體現(xiàn)人文關(guān)愛	3
	3. 床旁查房基本流程,、 內(nèi)涵與效果達到教學查房要求，病例討論過程互動充 分	4
	4.指導(dǎo)醫(yī)師教學理念清晰,、教學熱情飽滿,；查房示范到位、關(guān)注患者,；著裝 整潔,、儀態(tài)職業(yè)、用語規(guī)范,、引導(dǎo)有方	3
總分		100

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